Bohuňovice na Olomoucku, úterý 3. prosince 2013, krátce po jedné hodině odpolední. Z místního aerodromu startuje ultralehký vrtulník typu CH-77 Ranabot, jakási dospělejší kopie známějšího Kompressu CH-7. Pilot má v úmyslu přeletět svůj nově pořízený kousek do Benešova, kde je pro helikoptéru připravené hangárování. Člověk míní… „Uslyšel jsem, že zvuk se jakoby zacukal a asi z motoru jsem viděl jít kouř. Byl to takový černý obláček. Ještě před tím kouřem jsem slyšel ránu a následně něco z vrtulníku odpadlo. Viděl jsem, že stroj se naklonil čumákem k zemi a potom se srovnal zpět. Následně se naklonil na bok a začal klesat k zemi,“ popisuje neveselý počátek letu jeden ze svědků. „Jakoby se mu zadní část zlomila, sekl si vrtulí do zadní části a přešel do vývrtky a v té prudce klesal k zemi,“ barví tutéž situaci jiný svědek. Stejné situaci přihlíží ještě dalších sedm lidí, které v krátké době čeká nepříliš příjemný rozhovor s pracovníky Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN). Významnou shodou všech výpovědí je popis jakéhosi „plesknutí“, „duté“ či „tupé rány“, která přerušila pravidelný chod motoru předtím, než se neovladatelný stroj nachýlil k zemi. Asi pět minut po vzletu z Bohuňovic hoří na poli u nedalekého Štěpánova trosky červeného stroje s registrací OK-SHA68. Pomoc hasičů je tu nutná, pomoc zdravotníků bohužel již zbytečná. Trosky vrtulníku jsou rozeseté po okolí. Jednotlivé kousíčky jakoby tvořily mozaiku, kterou musí vyšetřovatelé z ÚZPLN nyní složit zase dohromady. Jejich práce začíná. Foto ÚZPLN Smrtelné návyky? Cenné informace kromě svědků poskytne vyšetřovatelům také instruktor ze společnosti, která v Bohuňovicích vrtulník na objednávku po dovozu sestavila a kde se také pilot v několika hodinách předcházejících nehodě na Ranabota přeškoloval. Pilot měl dorazit do Bohuňovic den před nehodou. „Nejprve uskutečnil lety s instruktorem a poté provedl samostatné lety podle výcvikové osnovy pilota ULH. Rozsah výcviku určil instruktor s ohledem na zkušenost pilota s létáním na vrtulníku normální kategorie,“ uvádí závěrečná zpráva s odkazem na pilotovu bezmála 55hodinovou zkušenost s vrtulníkem Robinson R22. „Dne 2. 12. 2013 pilot uskutečnil celkem 18 letů v souhrnné době 3 hodiny 15 minut. Instruktor ve výpovědi uvedl, že u pilota zaznamenal chybu, se kterou se za 14 let ještě nesetkal, alespoň ne u pilota, který je držitelem průkazu soukromého pilota vrtulníků. Chybu instruktor popsal slovy: ‚Udělal to, že pustil řízení cykliky, a i já jsem měl co dělat, abych to podchytil. Vrtulník se vzepjal. On na to vůbec nereagoval a srovnat stroj jsem musel já. Mě to dost vyděsilo, to že to pustil. Řekl mi, že to pustil proto, že si chtěl otočit okénko na sebe. On si pak svoji chybu uvědomil, ale víc ji nekomentoval.‘“ Jinak instruktor pilota hodnotil spíše kladně. „Já sám jsem jej jako pilota hodnotil chvalitebně. Měl nalétáno cca 60 hodin na vrtulnících typu Robinson 22. Měl to nalétáno letos. Výrazné problémy neměl, ale zdálo se mi, že má návyky z řízení letadel. Zvláště při zatáčení přitahoval řízení jako v letadle a tím pak ztrácel rychlost, protože začal stoupat, a to ve vrtulníku není třeba na rozdíl od letadel,“ parafrázují instruktora vyšetřovatelé ÚZPLN v závěrečné zprávě. Ti později zjistili, že pilot byl od roku 1997 skutečně pilotem ultralightů a od roku 2000 též držitelem platného průkazu PPL(A). Před komisaři se po vyslechnutí několika lidí pomalu rýsoval možný průběh tragické události. „Při průletu nad obcí Štěpánov nastala situace, která měla pravděpodobně za následek kritickou změnu nastavení listů nosného rotoru, odklon disku nosného rotoru a seknutí jednoho listu do ocasního nosníku. Toto způsobilo nejen zvukový efekt, o kterém hovoří svědci, ale rovněž poškození ocasní části, soustavy směrového řízení a soustavy přenosu krouticího momentu od motoru.“ Foto ÚZPLN Mohly snad za výslednou nehodu pilotovy návyky z řízení letadel, anebo to bylo něco jiného? Mohl trpět sestavený kus výrobní či konstrukční vadou? S hledáním odpovědí bylo třeba pokračovat u vrtulníku – tedy spíš toho, co z něj zbylo. Když vrtulník ublíží sám sobě Podle zástupce konstrukční společnosti, mj. též inspektora provozu ULH, nejevil vrtulník žádné technické závady. „K tomu ve výpovědi doslova uvedl: ‚Tomuto stroji jsem se věnoval ještě víc jak s jinými, protože měl jít na výuku do školy. Zvláště pak vibrace rotoru jsem udělal pod 0,1. Norma je 0,2. Při sestavování žádné problémy se strojem nebyly a při zalétávání také ne. Se strojem se mi naprosto perfektně létalo. Se strojem jsem nalétal cca 10 hodin v záletu a pak s pilotem v den nehody. Kdybych si myslel, že je nějak stroj nebezpečný, tak bych s ním ani sám nelétal, ani bych jej nepředal někomu jinému.‘“ Byť formálně nebyla završena typová certifikace vrtulníku, helikoptéra svými výkony a vlastnostmi splňovala požadavky způsobilosti letového provozu. Zásadní sdělení svědků o střetu listů nosného rotoru s ocasem nebylo těžké technicky prokázat. „Z výsledků podrobného zkoumání trosek vyplývá, že prokazatelně došlo ke střetu rotujícího listu nosného rotoru č. 2, s výrobním označením SC 1010 ECH7, S/N 0138, s ocasním nosníkem. (…) Ze stop uvnitř ocasního nosníku vyplývá, že po střetu se transmisní hřídel již neotáčel. Z toho lze dovodit, že po nárazu listů nosného rotoru do ocasního nosníku došlo k přerušení náhonu ocasní vrtulky a vrtulník nebyl řiditelný.“ Záměrem vyšetřovatelů tedy bylo zjistit, co vedlo k takovému vychýlení disku nosného rotoru, že byl výsledkem přeseknutý ocasní nosník a neovladatelný vrtulník v rozkladu. K tomu závěrečná zpráva připomíná, že „výrobce vrtulníku na tyto důvody, obdobně jako výrobce vrtulníků R 22, v souvislosti s různými leteckými nehodami a incidenty lehkých vrtulníků a speciální studií (The National Transportation Safety Board's special investigation of accidents involving loss of main rotor control.), upozorňuje v příručce pro pilota v Sekci 8 – Bezpečnostní upozornění.“ Podle zmíněné části příručky mohou fatální odklon způsobit v zásadě tři hlavní příčiny. Rozptýlení či náhlou nezpůsobilost pilota téměř vyloučila lékařská expertíza. Neudržení otáček nosného rotoru vlivem technické poruchy vyšetřovatelé technickou prohlídkou vyhodnotili jako nepravděpodobné. „Při prohlídce motoru komise nezjistila důkazy poruchy, která by nastala během letu. Opotřebení motoru odpovídalo malému počtu odpracovaných hodin a poškození byla způsobena jako následek nárazu na pevnou překážku a požárem.“ Další příčinou mohlo být energické potlačení cyklického řízení. „Nepřiměřený zásah do cyklického řízení ke změně sklonu nebo náklonu způsobí nepřiměřený odklon nebo vymávnutí listů nosného rotoru. Příručka pro pilota důrazně upozorňuje na fatální důsledky, pokud pilot, který má návyky v pilotáži letounů, prudce potlačí cykliku při letu s vrtulníkem.“ Foto ÚZPLN Vyšetřovatelé narazili ještě na jednu stopu, kterou bylo třeba zahrnout do úvah o možných příčinách nehody. „Táhlo řízení listu s výrobním označením SC 1010 ECH7, S/N 0138 nebylo poškozené, i když tento list narazil do ocasního nosníku. (…)Táhlo řízení druhého listu nosného rotoru nalezeného v přetočené poloze, bylo poškozeno lomem. (…) Mezi oběma táhly byl zkouškami zjištěn rozdíl v tvrdosti a ze zkoušky tahem bylo odvozeno, že prasklé táhlo vykazuje o cca 40 % nižší mez pevnosti vzhledem k neporušenému táhlu.“ Následné testy u jiných vrtulníků nicméně žádná podobná zjištění neodhalily. „Výrobce ve svém vyjádření uvedl, že obě táhla byla vyrobena ze stejné výrobní šarže a základní materiál pro výrobu odpovídá technické specifikaci ERGAL 7075 T6 a domnívá se, že stav táhla po nehodě nemůže být důsledkem konstrukčního nebo výrobního nedostatku.“ Nejasná příčina Komise ÚZPLN tak mimo jiné dospěla k závěrům, že: „nelze vyloučit, že na způsob, jakým (pilot) zasahoval v průběhu letu do řízení vrtulníku, mohly mít vliv návyky získané při létání na letounech,“ „nebylo možné přesně stanovit, z jakého důvodu došlo k odklonu disku nosného rotoru z normální roviny rotace“ a „i když z charakteristik ultralehkého vrtulníku vyplývá, že se pravděpodobně mohlo jednat o důsledek nesprávné pilotáže - nepřiměřeného zásahu do řízení nebo nesprávné reakce na pokles otáček nosného rotoru, nepodařilo se to šetřením prokázat“ „v průběhu šetření pak při kontrole vodivosti prasklé táhlo (řízení listu) nevyhovělo předepsané hodnotě; pravděpodobnost, že odchylka vedla k nebezpečnému stavu, nemohla být zcela vyloučena,“ „Pravděpodobnou příčinou letecké nehody byla kritická změna nastavení listů nosného rotoru, která způsobila odklon disku nosného rotoru z normální roviny rotace a náraz listu nebo obou listů nosného rotoru do ocasního nosníku, poškození ocasního rotoru a ocasních ploch a náhlou ztrátu ovladatelnosti vrtulníku. Šetřením se nepodařilo zcela prokázat, proč ke kritické změně nastavení listů nosného rotoru došlo. Pravděpodobně mohla vzniknout v důsledku: nesprávné pilotáže - nepřiměřeného zásahu pilota do řízení, jeho nesprávné reakce na pokles otáček nosného rotoru nebo na jinou okolnost za letu, ztráty integrity řízení v důsledku poruchy táhla řízení listu č. 1 nosného rotoru při nárazu do konce otočného čepu hlavy nosného rotoru.“ Závěry vyšetřovatelů doplňuje ještě bezpečnostní doporučení vesměs technické povahy. Přestože se po delší době opět nepodařilo určit přesnou příčinu tragické nehody, neměla by nikomu z nás uniknout možná vysvětlení, ke kterým komisaři dospěli. A obzvlášť tehdy, pokud patříte mezi ty vrtulníkáře, jejichž logbook otevírají zápisy z klasických letounů. Létejme opatrně! Závěrečnou zprávu najdete na webu ÚZPLN!